こんにちは。ろきりとです。
私は施設のケアマネジャーとして勤務しています。
皆さんの施設でも施設サービス計画書を作成していると思いますが、どのように作成していますか？
私の施設では施設ケアマネ、介護職員、看護職員、リハビリ担当者、管理栄養士、相談員などの各専門職が集まり、ケアカンファレンスを行い、作成しています。
プラン作成は介護職員を中心に作成を進めていますが、担当の介護職員からよくこのような質問をされることがあります。
この記事で紹介する「施設サービス計画書（２）におけるニーズや長期目標、短期目標の考え方」を少し理解するだけで、簡単に長期、短期目標を立てることができるようになると思います。
さらにこの記事では、ニーズ、長期目標、短期目標の記入例もご紹介します。
記入例は下記をご参照頂きたいのですが、すこしばかりまとめたものは
ケアプラン記入例【ニーズ・長期目標・短期目標】施設まとめ へどうぞ。
記入例を参考に文章を作成する時間を減らし、入所者に関わる時間を増やすことができれば、業務効率もあがるはずです。
それではさっそくはじめていきましょう。
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
生活全般の解決すべき課題と記載されていますが、ここに記入すべきことは、かっこ書きにあるニーズになります。
「ニーズ」とは、求めているものや需要といった意味になります。
ケアプランでは、「その方が望む生活」「その方が望む生活を実現するために必要なこと」という感じでしょうか。
私が介護支援専門員として働きはじめた１０年ほど前では、職員側が考える問題点として「～できない」と記入していました。
現在は、本人を主体に考え、「その方が望む生活」「その方が望む生活を実現するために必要なこと」を記入するので「～したい」「～できるようになりたい」などというポジティブな書き方をするようになっています。
ポイントとしては
- 施設でどのような生活を送りたいのか？
- どのようになりたいのか？
- 求めていることは何なのか？
- 何を必要としているのか？
このような本人の意向や希望を聞き取ること、感じることが大切になってきます。
サービス内容は出てくることが多いというか、ほぼ迷うことなく、より具体的に挙げてきますが、ニーズや長期、短期目標はわからない方が多いです。
サービス内容は実際に介助している内容になるので、対応していることをそのまま挙げればいいのでわかりやすいのでしょう。
しかし、それでは何のためにその対応、介助をしているのかを全く考えていないことになるのではないでしょうか。
自分の生活に置き換えて考えてみると理解しやすいと思うので、例えば自分がスポーツジムに通っているとしましょう。
スポーツジムが施設と考えることができますよね。
サービス内容は実際にしている内容になるので、筋トレをするやプールで泳ぐとかになるでしょうか。
では、筋トレをしたりプールで泳いだりすることは何のためにするのでしょうか。
人によって、ダイエットのためだったり、いいカラダになってモテたいからだったり、健康のためだったり、いろいろあると思います。
これがそのまま【ニーズ】にあたります。
ケアプランとして記入するのであれば「ダイエットしたい」「健康的に痩せたい」「いいカラダになってモテたい」「シックスパックになりたい」「健康でいたい」といった感じですね。
本来の考え方としては、【ニーズ】→【長期目標】→【短期目標】→【サービス内容】と考えていきますが、サービス内容は明確になっているが、【ニーズ】がわからないときには、何を目的としたサービス内容なのかを考えることによって【ニーズ】が見えてくると思います。
長期目標
施設ケアプランの長期目標の立て方はシンプルに
- ニーズ（解決すべき課題）
- 今すぐの解決はできないが、ニーズを満たすために必要なこと
このどちらかでいいと思います。
目標を立てたときに、長期目標か短期目標かがわからないという人が結構いるのですが、このように考えると理解しやすいのではないかと思います。
例えば、ある人の希望（ニーズ）が在宅復帰にあるとしましょう。
ニーズ → 在宅復帰
でいいとして、長期目標を設定するわけですが、
- 杖で歩けているが、やや不安定な状態
- 移動には車いすが必要な状態
１と２とでは【在宅復帰する】というゴールに向けての道筋は変わってくると思います。
１番の場合の長期目標は、まさしく【在宅復帰できる】としてよいでしょう。
２番に関しては、【在宅復帰できる】でもよいとは思いますが、【在宅復帰する】ために必要なことを設定するほうが適切かと思います。
例えば【安全に歩行できるようになる】とか【車いすなしで生活できるようになる】といった感じでしょうか。
このように、その人の【ニーズ】と【おかれている状況】をふまえて考えていくと、目標設定をしやすくなると思います。
短期目標
長期目標が決まれば短期目標は簡単に決まると思います。
考え方としては、
- 長期目標を達成するために必要なこと
- サービス内容の中でできそうなもの、またはできているもの
このどちらかから選んでいけばいいと思います。
先ほどの例でいえば、長期目標は【在宅復帰できる】と【安全に歩行できるようになる】、【車いすなしで生活できるようになる】なので
短期目標は
- 安定した歩行ができる、リハビリを受け下肢筋力の強化
- 杖で歩行できるようになる、リハビリを受け下肢筋力の強化
こんな感じでしょうか。
長期目標を達成するためには何をしなければいけないのか、サービス内容は何のために行っているのかを考えることが短期目標設定には大事です。
すぐに使えるケアプラン記入例
少しばかりではありますが、記入例を作成しました。
ここに記入しているのは、施設ケアプラン用として作成しています。
ケアプランを作成する際に少しでも参考になればうれしいです。
| 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| できることを増やしたい | できることが増える | 運動の機会に参加できる |
| 体調不良なく過ごしたい | 体調不良なく過ごすことができる | 体調の変化に気づくことができる |
| 安心して楽しく過ごしたい | 安心して楽しく過ごせる | 他者と交流する機会に参加する |
| 適度な刺激を受け、 メリハリのある生活を送る | 知人が増え、会話が楽しめる | |
| 安全に生活したい | 安全に生活できる | 見守りのもとで生活する |
| 歩けるようになりたい | 歩けるようになる | 適切なリハビリを受ける |
| 下肢筋力を強化する | ||
| 褥瘡を治したい | 褥瘡が治癒する | 適切な処置を受けることができる |
| 自分で食事を食べれるようになりたい | 自分で食事できる | 自助具を活用し、自身で食事する |
| 口腔内の清潔を保ちたい | 口腔内の清潔が保てる | 定期的な口腔ケアを行う |
随時更新していきます。